Danish Medical Bulletin    |    Contact Front page  

 
Diagnostic and prognostic value of NT‐proBNP in stable systolic heart failure

Jens Rosenberg  


  Download file   ( KB)

Accepted by: Faculty of Health Sciences University of Copenhagen
Defended on: June 12, 2009
Official opponents: Professor, overlæge, dr.med. Lars Køber , Overlæge, ph.d., Lars Videbæk , Professor Ulf Dahlström
Tutors: Overlæge, dr.med. Per Rossen Hildebrandt , Overlæge, Jørn Badskjær , Overlæge, Finn Gustafsson

Published in the PhD Database: June 16, 2009


English abstract
The present PhD thesis is based on three manuscripts originating from the Department of Cardiology, Frederiksberg University Hospital
Background ‐ B‐type natriuretic peptides have been extensively investigated as diagnostic and prognostic markers of systolic heart failure, but primarily in hospital‐based settings. Our knowledge on the use of the N‐terminal part of the pro‐hormone, NT‐proBNP, in primary care is limited. Furthermore, the potential confounding effect of medical treatment ¿ in particular β‐blockers ‐ on the diagnostic and prognostic performance of the B‐type natriuretic peptides has not been well studied.
Aims ‐ The aims of the present PhD thesis were to describe 1) the impact of the use of NT-proBNP in primary care on the referral pattern of general practitioners, 2) the prognostic value of NT‐proBNP in primary care with focus on threshold values, and finally 3) the influence of treatment with the β‐blocker, carvedilol, and the ACE inhibitor, enalapril, on the B‐type natriuretic peptides in patients with mild systolic heart failure.
Methods and results ‐ After introduction of NT‐proBNP test in primary care to be used solely on the suspicion of heart failure, 4,877 patients were referred for an NT‐proBNP test at Copenhagen General Practitioners Laboratory between 2003 and 2005. In the 1,766 patients with elevated NT‐proBNP test results, only 23% were referred for an echocardiogram within 90 days. Not being referred was associated with a particularly poor prognosis. Based on all NT‐proBNP tests (N=5875) from primary care in the Copenhagen area in the period 2003 to 2005, an NT‐proBNP level of 83‐118 pg/ml was found to be associated with 90% increased risk of cardiovascular hospitalisation, when compared to the lowest decile (<34 pg/ml). Similarly, a peptide level of 229‐363 pg/ml was associated with 80% increased risk of death. Data from the Carvedilol ACE Inhibitor Remodelling Mild congestive heart failure EvaluatioN (CARMEN) trial in ambulatory heart failure patients showed no reduction in BNP and NT-proBNP after six months treatment with carvedilol in contrast to patients treated with enalapril or the combination of carvedilol and enalapril. The prognostic value of BNP and NT-proBNP was maintained after six months treatment with carvedilol.
Conclusions ‐ It appears that patients in primary care could benefit from a more aggressive use of echocardiography in response to an elevated NT‐proBNP test result. The identified prognostic thresholds have the potential to be used to risk‐stratify waiting lists for echocardiography. Finally, NT‐proBNP and BNP can be used as risk markers of death and cardiovascular hospitalisations in systolic heart failure patients receiving carvedilol without ACE inhibition.



Danish abstract
Denne ph.d.‐afhandling er baseret på tre manuskripter udgået fra Kardiologisk afdeling, Frederiksberg Hospital.
Baggrund ‐ Den diagnostiske og prognostiske værdi af de natriuretiske peptider af B‐typen er undersøgt i vid udstrækning ved systolisk hjertesvigt, dog mest i hospitalsbaserede populationer. Vores viden om brugen af det N‐terminale fragment af pro‐hormonet, NT-proBNP, i almen praksis er stadig sparsom. Vi ved, at β‐blokker behandling forbedrer prognosen hos patienter med systolisk hjertesvigt, men hvordan niveauet af de natriuretiske peptider af B‐typen påvirkes er endnu uklart.
Formål ‐ Afhandlingen har til formål at belyse tre aspekter af de natriuretiske peptider af B-typen: 1) Betydningen af indførslen af NT‐proBNP‐måling i almen praksis på de praktiserende lægers henvisningsmønster, 2) Den prognostiske værdi af NT‐proBNP i almen praksis med særlig fokus på identifikation af prognostiske tærskler, og endelig 3) Hvordan påvirkes niveauerne af BNP og NT‐proBNP af β‐blokkeren, carvedilol, og ACE‐hæmmeren, enalapril i patienter med mild systolisk hjertesvigt.
Metoder og resultater ‐ Efter indførslen af NT‐proBNP måling i almen praksis til brug ved mistanke om hjertesvigt, blev 4877 patienter henvist til København Praktiserende Lægers Laboratorium til måling af NT‐proBNP i perioden 2003‐2005. Kun 23% af de 1766 patienter med forhøjede NT‐proBNP‐værdier blev henvist til ekkokardiografi inden for 90 dage. Det, at man ikke fik foretaget en ekkokardiografi, var associeret med en betydeligt dårligere prognose. På baggrund af alle NT‐proBNP‐målinger (N=5875) i almen praksis i Københavnsområdet i perioden 2003‐2005 fandt vi, at NT‐proBNP‐decilen 83‐118 pg/ml
sammenlignet med den nederste decil (<34 pg/ml) var associeret med en 90% øget risiko for akut indlæggelse af kardiovaskulær årsag. Tilsvarende var NT‐proBNP‐decilen 229‐363 pg/ml associeret med en 80% øget dødelighed. Seks måneders behandling med carvedilol i Carvedilol ACE Inhibitor Remodelling Mild congestive heart failure EvaluatioN (CARMEN) studiet ændrede ikke BNP‐ og NT‐proBNP‐niveauerne i modsætning til enalapril‐behandling eller kombinationsbehandling med carvedilol og enalapril. På trods heraf var den prognostiske værdi af BNP og NT‐proBNP bevaret efter seks måneders carvedilolbehandling.Konklusioner ‐ Patienter i almen praksis må formodes at få gavn af en konsekvent henvisning til ekkokardiografi ved måling af forhøjede NT‐proBNP værdier. De identificerede
prognostiske tærskler kan potentielt anvendes til at risikostratificere ventelister til ekkokardiografi. BNP og NT‐proBNP kan anvendes som risikomarkører for død og kardiovaskulære indlæggelser under carvedilol‐behandlingen uden samtidig behandling med ACE‐hæmmer.