Danish Medical Bulletin    |    Contact Front page  

 
Pre- and postoperative Venous Thromboembolism in Patients with Colorectal Cancer ¿ implications of Radiotherapy

Mogens Stender  


  Download file   ( KB)

Accepted by: Faculty of Health Scienses Aarhus
Defended on: March 6, 2009
Official opponents: Martin H. Prins , Peer Wille-Jørgensen , Søren Risom Kristensen
Tutors: Ole Thorlacius-Ussing , Torben Bjerregaard Larsen , Henrik Elbrønd

Published in the PhD Database: April 25, 2009


English abstract
The present PhD thesis addresses four aspects of DVT as a complication in CRC patients. The thesis is based on four papers.

In Paper I, we estimated the preoperative prevalence of DVT in CRC patients admitted for surgery. In contrast to the huge amount of literature addressing the risk of postoperative DVT in cancer patients, only a few studies have addressed whether cancer patients may suffer from a DVT already before the operation. By use of compression ultrasonography we detected a preoperative DVT in 15 (7.8%) of 193 consecutive patients with newly diagnosed CRC admitted for surgery.

In Paper II, we studied whether measuring of plasma D-dimer, combined with assessment of the clinical PTP of thrombosis could be safely used to exclude preoperative DVT, without resorting to ultrasound imaging. As abdominal surgery may increase the clot burden and the rates of postoperative PE in those patients with preoperative DVT, it seems of crucial importance to rule out preoperative DVT. We found a high diagnostic performance of the combined test of D-dimer and PTP score on the diagnosis of preoperative DVT, which may be a safe, easy, economical, and convenient alternative to CUS.

In Paper III, we studied whether the preoperative D-dimer level was associated with the postoperative cumulative incidence of DVT. As the postoperative incidence of DVT in colorectal cancer patients remains unacceptable high, it is of interest to be able to identify those patients who fail to respond to standard thromboprophylaxis. We demonstrated that a positive preoperative D-dimer identified patients carrying an especially high risk of DVT until one year after surgery. Thus, D-dimer might be useful in selecting those patients who may benefit from prolonged thromboprophylaxis. To ensure that we estimated a ¿true¿ postoperative incidence of DVT, patients with presence of preoperative DVT were excluded from this part of the study.

In Paper IV, we studied whether preoperative RT, in patients with rectal cancer, induced early onset systemic haemostasis activation, as measured by plasma levels of F1+2, TAT, and D-dimer. RT is widely believed to be a risk factor for VTE in cancer patients, but no study has yet adequately investigated the biological and clinical consequences of this therapy. We found no evidence for activation of the haemostatic system during preoperative RT. Increased postoperative haemostatic activity was observed among patients who received short-term high intensity preoperative RT, when compared with long-term low intensity RT recipients, and non-irradiated patients. RT was probably not a risk factor for DVT.



Danish abstract
Afhandlingen omhandler fire aspekter af dyb venøs trombose (DVT) som komplikation til kolorektal (KRC) cancer. Afhandlingen er baseret på fire artikler.

Formålet med artikel I var at estimere den præoperative prævalens af DVT hos KRC patienter henvist til kirurgisk behandling. I kontrast til den anselige mængde litteratur omhandlende forekomsten af postoperativ DVT hos cancer patienter, findes kun få studier, som undersøger hvorvidt DVT forekommer allerede præoperativt. Ved kompressions-ultralydscanning fandtes præoperativ DVT hos 15 (7.8 %) af 193 konsekutive patienter med nydiagnosticeret KRC.

Formålet med artikel II var at undersøge om en kombineret test, bestående af D-dimer måling og et estimat af prætest sandsynligheden (PTS) for DVT, kunne udelukke præoperativ DVT. Kirurgisk behandling af KRC rummer talrige prokoagulante stimuli såsom: generel anæstesi, større abdominalkirurgi og immobilisering. Størstedelen af lungemboli (LE) har deres oprindelse i underekstremiteternes dybe vener, hvorfor sådanne stimuli kan tænkes at øge sandsynligheden for proksimal DVT propagation og dermed postoperativ LE hos patienter med tilstedeværende præoperativ DVT. Det synes derfor af største vigtighed at udelukke præoperativ DVT. Vi fandt, at kombinationen af D-dimer og PTS score med høj sikkerhed udelukkede præoperativ DVT. Den kombinerede test synes som et sikkert, nemt og billigt alternativ til ultralyd-screening for præoperativ DVT.

Formålet med artikel III var at undersøge, om det præoperative D-dimer niveau var associeret med den postoperative kumulerede etårs DVT incidens. Den postoperative DVT forekomst er fortsat uacceptabel høj, hvorfor det er vigtigt at identificere de patienter, hos hvem standard tromboseprofylaksen fejler. Vi fandt, at en positiv præoperativ D-dimer identificerede en gruppe af patienter, hos hvem den kumulerede etårs DVT incidens var særlig høj. Hypotetisk synes D-dimer brugbar til at identificere de patienter, som kan profitere af forlænget tromboseprofylakse. Med henblik på at sikre at vi estimerede en ¿sand¿ postoperativ DVT incidens, blev patienter med præoperativ DVT udelukket fra denne del af studiet.

Formålet med artikel IV var at undersøge, om præoperativ strålebehandling inducerede en aktivering af koagulationsystemet, udtrykt ved plasma niveauer af prothrombin fragment 1+2, thrombin-antithrombin kompleks og D-dimer. På trods af at strålebehandlingens koagulationsmæssige effekter er meget dårligt belyst, anses denne behandling bredt som værende en risikofaktor for venøs trombose hos cancer patienter. Blandt 45 rektum cancer patienter henvist til operation forudgået af strålebehandling observerede vi ingen tegn på hæmostase-aktivering under strålebehandlingen. Dog observerede vi en øget postoperativ hæmostase-aktivitet blandt patienter, som præoperativt modtog 5 × 5 Gray, sammenlignet med patienter som præoperativt modtog 26 × 2 Gray samt ikke-strålebehandlede patienter.

Afhandlingen rejser nogle vigtige spørgsmål, som kræver afklaring i fremtiden: 1) Skal man screene for præoperativ DVT hos KRC patienter? 2) Hvilken screeningsmetode skal man i så fald benytte? 3) Hvordan skal man håndtere KRC patienter, hos hvem der påvises præoperativ DVT? og 4) Skal KRC patienter modtage differentieret tromboseprofylakse?